关于印发《南通市市本级居民基本医疗保险办法实施细则》的通知

通人社规〔2015〕14号

南通市市本级居民基本医疗保险办法实施细则

　　第一条 为全面贯彻实施居民医疗保险制度，保障市本级居民的基本医疗需求，根据《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号，以下简称《办法》），结合市本级实际，制定本实施细则。

　　第二条 市本级（崇川区、港闸区、市经济技术开发区、通州湾示范区，下同） 辖区范围内居民基本医疗保险的实施和管理适用本实施细则。

　　第三条 居民基本医疗保险基金，按照以收定支、收支平衡的原则单独筹集，实行收支两条线管理，专款专用，利息收入并入基金。

　　第四条 市医疗保险基金管理中心（以下简称市医保经办机构）负责居民基本医疗保险基金的筹集、给付、管理等业务经办工作。

　　第五条 符合以下条件之一的均为居民基本医疗保险的实施范围和保障对象：具有市本级辖区户籍且不在职工医疗保险制度覆盖范围的所有居民；在市本级各类学校（含幼儿园、托儿所）就读的在校学生（含在托幼儿，下同，不受户籍限制）。

　　第六条 市本级居民基本医保个人缴费标准按超过劳动年龄段居民（男60周岁及以上、女50周岁及以上，以下简称老年居民）、劳动年龄段居民（18周岁以上，男60周岁以下、女50周岁以下，以下简称成年居民）、学生与未成年居民（18周岁以下，含在校学生，以下简称学生未成年人）分三段设置。

　　第七条 2016年市本级居民基本医疗保险筹资标准为老年居民和成年居民每人每年1000元、学生未成年人每人每年650元。个人缴费标准和政府补助办法如下：

　　（一）老年居民，由个人缴纳320元，财政补助680元。

　　（二）成年居民，由个人缴纳530元，财政补助470元。

　　（三）学生未成年人，由个人缴纳110元、财政补助540元。

　　其中：城乡最低生活保障家庭、特困职工家庭成员、农村五保对象、重点优抚对象，以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员（1-2级），个人缴费部分由政府全额补助。

　　上述个人缴费和政府补助标准中均分别含10元和40元的大病保险基金。

　　第八条 居民医疗保险每年9月1日至12月20日为下一结算年度登记、缴费期，其中：9月1日至12月20日为在校学生的参保登记、缴费期；11月1日至12月20日为除在校学生以外的居民，下一年度的参保登记和缴费期。

　　第九条 居民因户籍迁入、与用人单位终止或解除劳动关系、新出生等原因新参保的，可在年度中间办理登记、缴费手续。

　　第十条 市本级范围内各类全日制高等学校（含民办高校、独立学院、成人高校）及西藏民族中学等市外学生较多的学校，经学校申请，可将学生参加居民医保的缴费年度，确定为每学年的9月1日至次年的8月31日，学生按学年确定居民医保待遇享受期，其医疗保险医疗费用结算年度以自然年度计。

　　第十一条 市本级居民医疗保险的参保基层服务机构为户籍所在地街道（乡镇）和社区劳动保障服务所、站（以下统称劳动保障服务机构）。

　　属于参保范围的居民应当在规定的期限内办理登记、缴费手续。其中，老年居民、成年居民和不在校的未成年人，应当以家庭为单位，到户籍所在地劳动保障服务机构统一办理登记、缴费手续，或通过社会保障卡服务银行代扣代缴；在校学生由所在学校统一办理登记、缴费手续。劳动保障服务机构，应当向参保居民出具由财政部监制的票据。

　　办理登记、缴费手续时，应当提供户口簿、居民身份证等资料；低保、特困家庭和重残人员需提供相应证件，其中，低保家庭提供《南通市城镇居民最低生活保障金领取证》、特困家庭提供《南通市特困职工证》、重残人员提供《中华人民共和国残疾人证》；农村五保对象、重点优抚对象提供民政部门出具的有效证明材料。

　　第十二条 具有市本级辖区户籍但在非市本级辖区范围学校就读的学生，应参加学校所在地的居民医疗保险。因故无法参加学校所在地居民医疗保险的，可至户籍所在地劳动保障服务站办理市本级居民医疗保险参保缴费手续，超过未成年人年龄上限的，按成年居民的标准参保缴费。

　　第十三条 符合参保条件的居民，未按规定及时参保或参保以后中断缴费的居民，首次参保或续保后，过渡期（6个月）满方可享受居民医保待遇。

　　第十四条 新出生的婴儿在出生后6个月内办理参保手续的，从出生之日起享受待遇。其中跨年度的，应补缴上年度居民医疗保险费。

　　第十五条 户籍未迁出市本级范围的普通高等学校毕业生在毕业后3个月内及时在市本级参保（续保）缴费的，可享受正常居民医疗保险待遇。

　　第十六条 参加职工医疗保险的职工，失业后当年选择参加居民医疗保险，办理居民医保参保缴费手续时，应缴纳从职工医保中止缴费月的次月至年底的居民医疗保险费。

　　第十七条 参保居民应及时向市人力资源社会保障部门申领社会保障卡等就医证卡。

　　第十八条 居民个人缴纳医疗保险费后，由于特殊情况，发生转保、退保、转学、退学及其他终止参保等情形的，所缴纳的居民医疗保险费不予退费。

　　第十九条 参保居民患病时，应当持本人的医疗保险病历和社会保障卡，到医疗保险定点医疗机构就诊治疗。

　　居民基本医疗保险的用药目录、诊疗及服务项目等，参照职工基本医疗保险的有关规定执行。

　　第二十条 参保居民在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时，年度内发生符合基本医疗保险规定的普通门（急）诊医疗费，居民医保基金在限额600元以内报支50%。

　　第二十一条 患有规定病种的参保居民，应当事先到规定的二级及以上定点医疗机构确诊并经医保经办机构办理确认、登记手续。

　　符合办理条件的参保居民先提出申请，凭本市具有相应资质二级及二级以上定点医疗机构副主任医师或副主任以上医师出具、并经医院医保办盖章的《南通市本级居民基本医疗保险特殊病门诊申请表》和相关病历资料，到医保经办机构办理备案手续。长期精神病由南通市第四人民医院办理。

　　第二十二条 恶性肿瘤（含白血病）患者待遇享受年限从办理确认、登记手续后次年起计算，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理确认登记备案手续。

　　第二十三条 参保居民在办理规定的特殊病专项门诊确认登记手续后，符合基本医疗保险规定的特殊病门诊专项治疗费用，按照规定的相应病种、限额和比例支付。

　　1．长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元，居民医保基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付；学生未成年人按70%的比例结付。

　　2．系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用，居民医保基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付；学生未成年人按70%的比例结付。专项门诊医疗费用年累计限额分别为：系统性红斑狼疮4000元；再生障碍性贫血1万元；血友病3万元。

　　3．恶性肿瘤（含白血病）患者在定点医疗机构发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用限额年累计4000元，居民医保基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付；学生未成年人按70%的比例结付。

　　4．终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，居民医保基金在限额内按比例支付，专项门诊医疗费用年累计限额3万元，居民医保基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付；学生未成年人按70%的比例结付。本市联网结算的定点医疗机构为终末期肾病患者进行门诊透析治疗（含腹膜透析），逐步实行按病种收付费结算，具体办法另行制定。

　　5．器官移植患者需抗排异治疗的，在规定的定点单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，居民医保基金在限额内按比例支付，专项门诊医疗费用年累计限额3万元，居民医保基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付；学生未成年人按70%的比例结付。

　　《办法》实施以前已办理的白血病特殊病专项门诊的参保患者，在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用，居民医保基金在年累计限额3万元以内，老年居民和成年居民按60%的比例结付；学生未成年人按70%的比例结付。

　　第二十四条 参保居民符合居民基本医疗保险规定的住院医疗费用，确定起付标准和最高限额，医疗保险基金分段按下列办法结付：

　　1．起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，按结算年度累加计算：0元至2万元（含）的部分，居民医保基金支付比例成年居民80%、老年居民85%、学生未成年人90%；2万元至10万元（含）的部分，居民医保基金支付比例成年居民80%、老年居民85%、学生未成年人90%；10万元至20万元（含）的部分，居民医保基金支付比例成年居民85%、老年居民90%、学生未成年人95%。

　　参保人员在签约的定点社区卫生服务机构就医的，住院费用段个人按比例负担部分和属于《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》中的乙类项目个人先负担部分下浮15%。

　　2．参保居民因精神病长期住院治疗的，年度内支付一个住院起付标准，其余按基本医疗保险住院待遇规定支付。

　　建立居民医保基金分级支付机制，2017年1月1日起，参保人员在定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用，居民医保基金按定点医疗机构等级实行差别化居民医保基金支付比例，提高一级医疗机构基金支付比例，降低三级医疗机构基金支付比例。具体支付比例另行规定。

　　第二十五条 市本级居民医保大病保险起付标准1万元。

　　第二十六条 《办法》第十九条“规定的定点医疗机构”指定点社区卫生服务中心、一级及以上定点医疗机构，医疗保险诚信服务信用等级为A级的定点门诊部（诊所）、社区卫生服务站。

　　第二十七条 参保居民符合计划生育规定的生育医疗费用，按照《南通市市区居民生育保险暂行办法》（通政规〔2010〕6号）、《关于调整完善职工、居民生育保障相关政策待遇的通知》（通人社规〔2014〕26号）等规定执行。

　　第二十八条 长期居住在非参保地6个月以上的参保人员，由个人提出申请并填写长住外地申请表，凭居住地的派出所证明或暂住证向参保地医疗保险经办机构申请办理长期居住外地备案手续。

　　长期居住在南通市以外的参保人员，办理长期居住外地手续后，长期居住外地期间暂停其社会保障卡在市内定点单位的划卡结算功能。

　　第二十九条 转院手续办理。因病情及受经治医疗机构医疗条件限制，参保人员须转南通市外三级医院（或指定医院）就诊的，应经经治的三级综合性医院或三级专科医院（限专科疾病）、南通市第六人民医院（限结核病）同意，由市医保经办机构办理转院备案手续，备案有效期12个月。

　　指定医院是指中国人民解放军第四五五医院、中国人民解放军第八五医院、上海德济医院、中国人民解放军第四一一医院。

　　参保居民转外就医期间发生的医疗费用先由个人自付，然后到市医保经办机构审核结报。其中，符合医疗保险支付范围的费用，个人先负担10％，其余部分按规定比例结报。

　　第三十条 家庭病床办理。参保人员确因行动不便等原因需开设家庭病床进行治疗的，由定点医疗机构经治医师提出申请，填写家庭病床申请单，经医院医务科或医保办公室盖章，由参保地医疗保险经办机构办理备案登记手续。

　　第三十一条 参保人员同一时间内只能在一家定点医疗机构发生住院（含家庭病床）医疗费用；住院期间的门诊医疗费用，社会医疗统筹基金不予支付。

　　第三十二条 参保人员享受医保待遇时，各项基金的支付顺序为：

　　（一）门诊:1．门诊统筹、特殊病专项；2．大病保险；3．城乡医疗救助。

　　（二）住院:1．住院基本统筹；2．大病保险；3．城乡医疗救助。

　　第三十三条 参保人员可在居住地附近，就近选择1家定点社区卫生服务中心、1家定点社区卫生服务站作为签约定点社区卫生服务机构，签订《服务合约》后按规定享受普通门诊统筹待遇。签约时须携社会保障卡、医保病历到社区卫生服务机构办理登记、签约等相关确认手续，无特殊情况年内不得变更。每年11—12月，可重新签约确定下年度签约定点社区卫生服务机构，未更改的自动续签。

　　长期居住外地的参保人员可在当地选择1所定点社区卫生服务中心作为签约定点社区卫生服务机构，在参保地医保经办机构办理签约认定备案手续后，按规定享受门诊统筹待遇。参保人员办理的签约定点社区卫生服务机构认定备案手续，认定后无特殊情况年度内不可变更。每年11—12月，可对下年度居住地签约认定的社区卫生服务机构进行重新认定。

　　第三十四条 参保人员在门诊行超声乳化治疗白内障的，其手术费及人工晶体、粘弹剂等特殊医用材料费用，参照住院费用分段按比例支付，个人不负担住院起付标准费用。本市联网结算的定点医疗机构在门诊行超声乳化治疗白内障的，逐步实行日间手术按病种收付费结算。

　　第三十五条 参保人员在一个住院过程中在市内跨统筹地区参保的，按其在各统筹地区的参保时间分段，由各统筹区分别按规定核报。

　　第三十六条 精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时的自杀、自伤、自残，不属于《办法》第二十三条第五款规定的情形。

　　第三十七条 居民基本医疗保险按自然年度为结算年度，当年结算到12月31日止。

　　参保人员跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。无法使用社会保障卡结算的跨年度住院费用，起付标准未能及时计入入院年度的，起付标准和住院费用均按出院日所在结算年度计算核报。

　　第三十八条 市人力资源社会保障部门和财政部门可根据本市经济社会发展水平和城镇居民医疗保险基金的实际运行情况，提出调整筹资标准和医保待遇的意见，报市政府批准后执行。

　　第三十九条 各县（市）、通州区参照本细则，制定当地居民医疗保险实施细则，报市人力资源社会保障部门批准后实施。

　　第四十条 本细则自2016年1月1日起实施。市本级原有居民医疗保险政策规定与本规定不一致的按本细则规定执行。通州湾示范区力争用两年时间过渡到按本细则执行。

　　本细则未尽医疗保险服务管理事宜参照《南通市市本级职工医疗保险办法实施细则》中相关规定执行。