关于印发《南通市市本级职工医疗保险办法实施细则》的通知

通人社规〔2015〕13号

南通市市本级职工医疗保险办法实施细则

　　根据《南通市职工医疗保险办法》（通政规〔2015〕4号，以下简称《办法》），结合市本级（含崇川区、港闸区、市经济开发区、通州湾示范区）实际，制定本实施细则。

　　一、医疗保险费的征缴

　　1．对参保单位不能按时提供工资总额，以及提供的工资总额材料不完整导致无法核定工资总额的，按当地上年度在岗职工月平均工资为缴费基数。

　　2．灵活就业人员在本统筹区外参保缴费的，凭有效的职工医疗保险参保缴费证明，可退还办理申请手续当年度预缴的医疗保险费，但享受统筹待遇前的重复缴费部分不予退还。

　　3．南通市本级职工大病保险资金从当年基本医疗保险基金中按每人每月13元的标准筹集，暂不向参保人员征集。

　　4．参保人员享受大额医疗救助、大病保险待遇以及住院自费补充保险、城乡医疗救助等补充医疗保障待遇，必须符合享受职工基本医疗保险统筹待遇支付条件。

　　二、医疗保险待遇

　　5．《办法》第二十条“上年度退休年度养老金总额”按退休人员本人上年度12月份退休养老金乘以12计算。

　　6．办理退休手续当年，退休人员的个人医疗账户资金，按当年在职时的缴费基数、核定的退休养老金和规定的比例划账，并于年末对年初预计入资金进行调整。

　　7．《办法》第二十一条中个人医疗账户历年结余资金，用于支付门诊基本医疗保险范围外药品、诊疗项目应符合以下规定：

　　范围外药品不包括：《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中单味、复方均不支付和单味使用不予支付费用的中药饮片、药材；各类保健、营养、滋补品等；各类非药品。

　　范围外诊疗项目不包括救护车费、陪护费、电视费、电话费、伙食费、文娱活动费及部分特需服务费等非医疗类项目。

　　《办法》第二十一条中的“住院”，是指参保人员正常参保且符合职工医疗保险统筹支付待遇条件的住院。

　　8．《办法》第二十三条规定的特殊病患者，符合条件的，本人提出申请，凭本市具有相应资质的二级及二级以上定点医疗机构副主任医师或副主任以上医师出具、并经医院医保办盖章的《南通市本级职工医疗保险特殊病门诊申请表》和相关病历资料，到医保经办机构办理备案手续。长期精神病由南通市第四人民医院办理。

　　9．参保人员使用个人医疗账户历年结余资金2000元以上的部分为父母、子女、配偶参加基本医疗保险缴费的，须凭社会保障卡、有效缴费凭证、户口本或有效亲属关系证明，于缴费所属年度的12月份至医保经办机构办理报支手续。

　　10．参保人员个人医疗账户历年结余资金2000元以上的部分，可用于医疗保险定点健身场馆运动健身。

　　11．《办法》第二十二条中“规定的门诊医疗费用”是指第二十三条所规定的门诊医疗费用和特殊病门诊医疗费用。

　　12．《办法》第二十二条“合并计算年度医疗费用”，在社会医疗统筹基金支付限额内，分别由职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助资金按规定支付；超过社会医疗统筹基金支付限额的，由大病保险资金按规定支付。

　　13．原已办理门诊慢性病专项待遇的参保人员申请取消专项门诊待遇，当年未享受门诊慢性病专项待遇的，按规定全额享受当年的普通门诊统筹待遇；当年已享受门诊慢性病专项待遇的，当年不可享受普通门诊统筹待遇，从次年起享受普通门诊统筹待遇。

　　14．恶性肿瘤门诊检查治疗和器官移植术后门诊抗排异治疗的特殊病门诊医疗待遇享受年度，分别以申请确认和手术年度的次年开始计第一个年度，以后年度依次类推。

　　15．长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤门诊检查治疗的特殊病门诊医疗费用限额，确认后申请当年按年度限额享受待遇。

　　器官移植患者抗排异治疗的特殊病门诊医疗费用限额，以相应手术后年度限额为基数按月享受（含确认当月）。

　　16．器官移植后门诊抗排异治疗发生超年度支付限额以上的费用，社会医疗统筹基金和大病保险资金均不予支付。

　　17．参保人员因精神病长期住院治疗的，一个结算年度支付一个住院起付标准，其余按医疗保险住院待遇规定支付。

　　18．参保人员在门诊行超声乳化治疗白内障的，其手术费及人工晶体、粘弹剂等特殊医用材料费用，参照住院费用分段按比例支付，个人不负担住院起付标准费用。本市联网结算的定点医疗机构在门诊行超声乳化治疗白内障的，逐步实行日间手术按病种收付费结算。

　　19．《办法》实施第一年，参保人员在一级、二级、三级定点医疗机构发生的起付标准以上至费用段支付限额以内的住院医疗费用，社会医疗统筹基金分段按基准支付比例支付。

　　建立社会医疗统筹基金分级支付机制，2017年1月1日起，参保人员在二级定点医疗机构发生的起付标准以上至费用段支付限额以内的住院医疗费用，社会医疗统筹基金分段按基准支付比例支付；在一级定点医疗机构的，提高社会医疗统筹基金支付比例；在三级定点医疗机构的，降低社会医疗统筹基金支付比例。具体支付比例另行规定。

　　20．参保人员不应同时参加职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等社会医疗保险。如同时参加，只可享受其中一种医疗保险待遇。

　　21．参保人员在一次住院过程中，全程参加了居民医疗保险，期间又参加了职工基本医疗保险的，按居民医疗保险待遇享受，也可分时间段，先按居民医疗保险和职工医疗保险规定分别支付起付标准，再分别享受居民医疗保险和职工医疗保险待遇。

　　22．《办法》第二十五条“规定的定点医疗机构”是指定点社区卫生服务中心、一级及以上定点医疗机构，医疗保险诚信服务信用等级为A级的定点门诊部（诊所）、社区卫生服务站；“规定的定点零售药店”是指医疗保险诚信服务信用等级为A级（通人社医〔2011〕18号文件实施前评定的）的定点零售药店。

　　即参保人员在上述定点单位发生的医疗费用，可按规定享受大病保险待遇。

　　23．精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时的自杀、自伤、自残，不属于《办法》第二十六条第五款规定的情形。

　　24．长期工作或居住在非参保地6个月以上的参保人员，由个人填写长期居住异地申请表，凭居住地的派出所证明或暂住证（在外工作学习的可由所在单位出具证明）向参保地医保经办机构申请办理长期居住外地备案手续。

　　长期工作或居住在南通市以外的参保人员，办理长期居住外地手续后，长期居住外地期间暂停其社会保障卡在市内定点单位的划卡结算功能。

　　25．参保人员可在居住地附近，就近选择1家定点社区卫生服务中心、1家定点社区卫生服务站作为签约定点社区卫生服务机构，签订《服务合约》后按规定享受普通门诊统筹待遇。签约时须携社会保障卡、医保病历到社区卫生服务机构办理登记、签约等相关确认手续，无特殊情况年内不得变更。每年11—12月，可重新签约确定下年度签约定点社区卫生服务机构，未更改的自动续签。

　　长期工作或居住外地的参保人员可在当地选择1所定点社区卫生服务中心作为签约定点社区卫生服务机构，在参保地医保经办机构办理签约认定备案手续后，按规定享受门诊统筹待遇。参保人员办理的签约定点社区卫生服务机构认定备案手续，认定后无特殊情况年度内不可变更。每年11-12月，可对下年度居住地签约认定的社区卫生服务机构进行重新认定。

　　26．因病情及受经治医疗机构医疗条件限制，参保人员需转南通市外三级医院（或指定医院）就诊的，应经本市医疗保险定点三级综合性医院、三级专科医院（限专科疾病）、南通市第六人民医院（限结核病）同意，市医保经办机构办理转院备案手续，备案有效期12个月。

　　指定医院是指中国人民解放军第四五五医院、中国人民解放军第八五医院、上海德济医院、中国人民解放军第四一一医院。

　　27．家庭病床办理。参保人员确因行动不便等原因需开设家庭病床进行治疗的，由定点医疗机构经治医师提出申请，填写家庭病床申请单，经医院医务科或医保办公室盖章，由参保地医保经办机构办理备案登记手续。

　　28．参保人员同一时间内只能在一家定点医疗机构发生住院（含家庭病床）医疗费用；住院期间的门诊医疗费用，社会医疗统筹基金不予支付。

　　三、医疗保险待遇享受条件及保险关系管理

　　29．灵活就业人员缴费中断的，在办理续保时可选择从停保时间开始补缴，也可选择不补缴中断期间的医疗保险费，不补缴中断期间医疗保险费的按新参保人员待遇享受。

　　30．《办法》第二十九条规定的“最低缴费年限”，市本级按15年执行。

　　“连续实际缴费年限”，按2010年4月之前的累计实际缴费年限与2010年4月之后的连续实际缴费年限之和计算；2010年4月之后续保的参保人员，须连续参保至退休。

　　对市政府原改制文件中已明确缴费年限的破产改制企业协保、保养等人员仍按原规定执行。

　　提前退休、病退及退职人员在办理退休（退职）手续时不足最低连续实际缴费年限的，均应按规定补足。

　　31．《办法》第三十条第二款，未参加职工医疗保险的退休人员申请办理职工医疗保险，补缴医疗保险费根据以下几种情况分别处理：

　　（1）从未参加职工医疗保险的退休人员申请参加职工医疗保险时，按15年一次性补缴医疗保险费。

　　（2）曾参加过职工医疗保险的退休人员参加职工医疗保险时：

　　若从中断缴费起计算至法定退休年龄应缴纳的实际缴费年限超过15年的，按15年一次性补缴。

　　若从中断缴费起计算至法定退休年龄应缴纳的实际缴费年限加上中断缴费之前的连续实际缴费年限不足15年的，按补足15年一次性进行补缴。

　　若从中断缴费起计算至法定退休年龄应缴纳的实际缴费年限不足15年但加上中断缴费之前的连续实际缴费年限超过15年的，按从中断缴费起计算至法定退休年龄的实际应缴纳年限一次性补缴。

　　32．服刑和服刑期满释放人员的医疗保险按以下规定执行：

　　（1）服刑人员在服刑期间，不得参加职工医疗保险。原参保人员在服刑期间应停止参保缴费并停止享受职工医疗保险待遇。

　　（2）参保人员被判有期徒刑缓期执行的，缓刑期间可继续缴纳职工医疗保险费，并按规定享受职工医疗保险待遇。

　　（3）服刑人员刑满释放后重新就业的由用人单位办理参保手续，也可以灵活就业人员身份参保。参保人员因服刑中断的职工医疗保险费不可补缴，医疗保险的连续实际缴费年限重新计算。

　　（4）服刑人员刑满释放后符合退休条件的，一次性足额缴纳最低缴费年限的职工医疗保险费后，可享受退休职工医疗保险待遇。

　　（5）退休后服刑的刑满释放人员，在恢复享受养老保险待遇时，其医疗保险连续实际缴费年限满15年的可恢复享受退休人员医疗保险待遇，连续实际缴费年限不足15年的须补足年限后方可恢复享受退休人员医疗保险待遇。对取消退休待遇由单位发放生活费的，缴费年限参照恢复享受退休待遇人员执行，个人医疗账户资金按退休人员个人医疗账户最低标准计入。

　　（6）退休后服刑的刑满释放人员的参保手续由退休时所在单位或生活费发放单位办理，参保人员个人应缴纳的大额医疗救助资金由办理参保手续的单位代扣代缴。在本市参加企业养老保险并领取退休金的，可从其退休金中扣缴。

　　四、其他

　　33．《办法》实施后，补缴2016年之前医疗保险费的，参保人员个人医疗账户资金计入比例按《办法》第二十条规定的比例补划。

　　34．参加住院保险退休人员的自费补充保险费由退休养老金发放单位代扣代缴。

　　35．参保退休人员已办理长期居住外地医疗手续的，其个人医疗账户历年结余资金超过100元的，可于次年3月份通过社会保障卡或邮寄等方式发放给个人。

　　36．参保人员个人医疗账户资金可按下列办法计算利息：个人医疗账户当年计入资金结余部分，年末按银行活期存款利率计息；历年资金结余部分，年末按银行一年期定活两便存款利率计息。各期利率按计息年度中国人民银行公布的同期基准利率的加权平均利率确定。

　　37．参保人员享受医保待遇时，各项社会保障资金的支付顺序为：

　　（1）门诊

　　医疗账户有余额时：①当年个人医疗账户；②历年个人医疗账户；③门诊统筹、慢性病专项、特殊病专项；④大病保险；⑤城乡医疗救助。

　　医疗账户无余额时：①门诊统筹、慢性病专项、特殊病专项；②大病保险；③城乡医疗救助。

　　（2）住院

　　①社会医疗统筹；②历年个人医疗账户；③大病保险；④城乡医疗救助。

　　38．参保人员转外就诊时，个人医疗账户支付途径为：

　　（1）每次转外门诊，个人先负担10%的医疗费用用个人医疗账户资金支付。

　　（2）每次转外住院，个人先负担10%的医疗费用用个人医疗账户历年结余的资金支付。

　　39．《办法》第四十九条中参保人员无法使用社会保障卡结算的跨年度住院费用，起付标准未能及时计入入院年度的，起付标准和住院费用均按出院日所在结算年度计算核报。

　　40．参保人员在一个住院过程中在市内跨统筹地区参保的，按其在各统筹地区的参保时间分段，由各统筹区分别按规定核报。

　　41．军人及随军军人配偶的医疗保险关系转移接续参照我市流动就业人员基本医疗保障关系转移接续的相关规定办理。

　　42．各县（市）、通州区参照本细则，制定当地职工医疗保险实施细则，报市人力资源社会保障部门批准后实施。

　　43．本实施细则自2016年1月1日起开始执行。以前有关规定与本实施细则规定不符的一律停止执行。