根据《南通市职工医疗保险办法》（通政规〔2015〕4号）、《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号）和《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》等规定，为规范医疗保险门诊慢性病、特殊病管理服务，保障参保人员的基本医疗待遇，现将职工医疗保险、居民基本医疗保险门诊慢性病、特殊病有关事项规定如下：

　　一、实行门诊特殊病按标准、定点确诊准入和门诊慢性病、特殊病专项医疗服务定点管理制度

　　（一）门诊特殊病由规定的医疗机构（以下简称确诊医疗机构）按标准确诊准入。参保人员患有规定门诊特殊病，应至确诊医疗机构进行确诊，符合相应特殊病诊断和准入标准（见附表1）的，确诊医疗机构按规定出具门诊特殊病申请表（以下简称申请表）。参保人员持社保卡、申请表、相关病历资料至医保经办机构办理确认、登记手续。

　　（二）门诊慢性病、特殊病专项医疗服务由规定的医疗机构或零售药店（以下简称规定医药机构）提供。患门诊规定慢性病、特殊病的参保人员在医保经办机构办理确认、登记手续后，应在规定医药机构就医购药，在规定医药机构发生的门诊专项医疗费用，享受相应的医疗保险待遇。

　　（三）市本级门诊特殊病的确诊医疗机构及门诊慢性病、特殊病专项医疗服务的规定医药机构名单见附表1。各县（市）、通州区门诊特殊病的确诊医疗机构名单及提供门诊慢性病、特殊病专项医疗服务的规定医药机构名单，由各县（市）、通州区人力资源和社会保障局按规定确定公布。

　　二、明确门诊慢性病专项检查、用药范围，属于专项范围的，享受规定的门诊慢性病待遇

　　（一）糖尿病

　　1．检查、化验：

　　血常规、血糖、糖耐量试验、血清胰岛素、 C–肽、糖化血红蛋白、抗胰岛素抗体、肾功能、肝功能、血脂、尿常规、尿微量白蛋白、胰岛素释放试验。

　　2．用药：

　　（1）西药：胰岛素等33种药物（具体目录见附表2，下同）。

　　（2）中成药：消渴丸等4种药物。

　　（3）符合本病种治疗的中药饮片（医保范围内的，下同）。

　　（二）高血压Ⅱ、Ⅲ期

　　1．检查、化验：

　　血脂、血糖、肾功能、肝功能、尿常规、尿微量白蛋白，胸透、胸片、心电图、24 小时动态血压、超声检查（相关脏器）、X线计算机体层（CT）扫描或磁共振扫描（MRI）检查（相关脏器）。

　　2．用药：

　　（1）西药：硝酸甘油等113种药物。

　　（2）中成药：牛黄降压片等16种药物。

　　（3）符合本病种治疗的中药饮片。

　　（三）乙型活动性肝炎

　　1．检查、化验：

　　肝功能、二对半、肝癌酶谱、凝血酶元时间（ PT ）、 AFP 、乙型肝炎DNA测定、肝纤维化标记，超声检查（相关脏器）。

　　2．用药：

　　（1）西药：谷氨酸等21种药物。

　　（2）中成药：益肝灵胶囊（片）等14种药物。

　　（3）符合本病种治疗的中药饮片。

　　三、明确门诊特殊病专项检查、用药范围，属于专项范围的，享受规定的门诊特殊病待遇

　　（一）长期精神病

　　1．检查、化验：

　　精神病治疗过程中相关检查、化验。

　　2．用药：

　　西药：抗精神病、抗焦虑、抗抑郁、抗躁狂、镇静催眠、抗癫痫、抗阿尔茨海默病等7类药物。

　　（二）系统性红斑狼疮

　　1．检查、化验：

　　血常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、电解质、血清蛋白电泳、心酶谱、C反应蛋白、补体C3C4、总补体（CH50）、抗磷脂抗体、抗核小体抗体、ANA、ENA系列、血沉、类风湿因子、尿常规、24小时尿蛋白定量，心电图、胸片、B超（相关脏器）。

　　2．用药：

　　（1）西药：布洛芬等31种药物。

　　（2）中成药：雷公藤等2种药物。

　　（3）符合本病种治疗的中药饮片。

　　（三）再生障碍性贫血

　　1．检查、化验：

　　血常规、骨髓涂片、凝血象、类风湿因子、ENA系列、贫血系列、肝炎标志物、淋巴细胞免疫分析、血细胞簇分化抗原（CD）系列检测、骨髓穿刺和活检。

　　2．用药及成份输血：

　　（1）西药：环孢素等22种及抗生素、抗真菌药物。

　　（2）中成药：地榆升白片等5种药物。

　　（3）符合本病种治疗的中药饮片。

　　（四）血友病

　　1．检查、化验：

　　血常规、凝血象、D-二聚体、血浆凝血因子（Ⅷ、Ⅸ）活性测定、简易凝血活酶生成试验。

　　2．用药：

　　西药：重组人凝血因子Ⅷ等14种药物及有关血液制品。

　　（五）恶性肿瘤

　　1．恶性肿瘤门诊检查治疗

　　（1）检查、化验：

　　恶性肿瘤门诊放、化疗前后及其过程中的相关检查、化验。

　　（2）用药：

　　①抗肿瘤类化疗药。

　　②中成药：平消胶囊（片）等6种中成药。

　　③部分辅助及对症治疗药品：芬太尼等40种及抗生素类药物。

　　④所患肿瘤脏器的其他对症治疗用药。

　　⑤符合本病种治疗的中药饮片。

　　（3）核素内照射治疗和放射治疗：

　　①核素内照射治疗。

　　②模拟定位。

　　③外照射治疗。

　　④后装治疗。

　　⑤放疗期间全身反应或局部反应的对症处理。

　　（六）终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）

　　1．检查、化验：

　　血常规、尿常规、血糖、血脂、血型、肝肾功能、碱性磷酸酶、血电解质、C-反应蛋白、血气分析、血清铁、血清铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、甲状旁腺激素测定（iPTH），腹透液常规、腹透液细菌培养＋药敏实验、尿肌酐/尿素测定。

　　胸片、心电图、超声心动图、B超（泌尿系统）、人造血管的血管彩超检查。

　　2．治疗及用药：

　　（1）透析治疗。

　　（2）常见并发症基本治疗药物：碳酸氢钠等15种及维生素、治疗高血压类药物。

　　（七）器官移植抗排异治疗

　　1．检查、化验：

　　（1）肝肾功能、血糖、血电解质、血药浓度测定(环孢素、FK506等）、血常规、尿常规、血及尿渗透压、肾小球系列、肾小管系列、超声检查（相关脏器）。

　　（2）肝移植术后根据病情可增加二对半、凝血酶元时间（ PT ）、肝癌酶谱、 AFP等方面的检查、化验。

　　（3）心脏移植术后根据病情可增加心功能、心酶谱等方面的检查、化验。

　　（4）其他器官移植术后根据病情可增加相应移植脏器的检查、化验项目。

　　2．用药

　　（1）抗排异治疗用药：环孢素等18种药物。

　　（2）肾移植术后辅助治疗用药：可根据病情给予别嘌醇等4种药物。

　　（3）肝移植术后辅助治疗用药：可根据病情给予抗病毒（限活动性肝炎）及肝病辅助治疗、利胆药物。

　　（4）心脏等其他器官移植术后辅助治疗用药：可根据病情给予移植脏器的相应治疗药物。

　　（5）骨髓移植、造血干细胞等移植术后，可根据抗排异治疗需要给予抗感染等药物。

　　器官移植术后，抗排异治疗方案中的主要药品调整的应予备案，提供具有器官移植资质医院的经治医学专家出具并经医院盖章确认的病情及治疗证明。

　　四、门诊特殊病的确诊医疗机构应认真做好门诊特殊病的诊断及准入工作，严格执行准入标准，不得降低或提高标准、弄虚作假，发现违规行为，按规定进行处理。

　　五、提供门诊慢性病、特殊病专项医疗服务的规定医药机构应严格执行门诊慢性病、特殊病相关管理规定，遵循因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。

　　六、门诊慢性病、特殊病专项用药、诊疗项目的医保支付等级按我市医疗保险有关规定执行。药品适应症的限制要求按《江苏省基本医疗保险和工伤保险、生育保险药品目录(2010年版)》的有关规定执行。

　　七、进一步加强器官移植后抗排异药物的使用与管理，对器官移植后抗排异治疗的服务与管理逐步参照特药管理规定执行。

　　八、本规定各县（市）、通州区遵照执行。各统筹地区暂予保留的原有门诊慢性病病种与本规定不一致的，其门诊专项检查和用药范围，应按临床指南并结合当地实际，由各县（市）、通州区人力资源和社会保障局制定。

　　九、本规定自2016年1月1日起执行。原《关于调整市区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病、特殊病专项检查及用药范围的通知》（通人社规〔2013〕4号）文件及其他有关门诊慢性病、特殊病的规定停止执行。