老年人由于其机体的老化和生理功能的衰退，自身表现出一系列不同于正常成年人的特点，如机体免疫力低下、营养状况不佳、抗病能力降低、躯体功能减退、认知功能下降、社会参与能力减低、适应环境能力变差、药物代谢水平减退、药物不良反应增多，如此诸多问题，导致老年人易出现多病共存、多系统功能障碍，使得老年病需要采用综合诊疗思维处理。为了更好地认识老年患者多病共存的临床现状及病情特点，体现老年病诊疗“专科联合、机制联动”的综合诊疗思维，决定对老年患者实行多病共存入院评估。根据老年患者疾病谱特点，并结合医院实际情况制定多病共存入院评估相关管理办法如下：

　　一、组织领导体系

　　成立老年患者多病共存入院评估领导小组，下设办公室，由医务科负责具体组织管理。同时，成立老年患者多病共存诊疗专家组，成员包括各临床、医技科室科主任以及临床药师、营养师等人员，承担老年患者诊疗过程中会诊指导工作。

　　二、老年患者多病共存评估管理对象

　　老年人综合评估主要适用于衰弱、患有多种慢性疾病、服用多种药物、潜在或已经有部分功能丧失、伴有老年人综合征的人群，考虑医院实际情况，将65周岁以上、本次入院需治疗的老年累积疾病在三种以上的患者纳入多病共存评估对象。

　　三、老年患者多病共存评估方法

　　老年患者入院后，医师通过病史采集、体格检查、辅助检查等方式，明确患者本次入院需治疗的疾病。对符合条件的老年患者，医师运用综合诊疗思维于入院诊断确定后48小时之内进行老年患者多病共存的评估管理，完成评估量表。

　　四、评估应用

　　1.量化评估≤6分的患者，原则上由收治专科运用综合诊疗思维自行处置。

　　2.量化评估7-10分的患者，根据专科疾病诊治需要安排科间会诊，会诊意见按照规范要求记录于病历中。

　　3.量化评估>10分的患者，启动多学科协作(MDT)病例讨论模式。

　　4.根据评估结果，制定个性化诊疗和护理计划，重点体现对老年患者沟通、营养、照护、病情等多方面的关注。

　　5.评估量表供临床医师开展评估、制定诊疗方案时参考，患者住院过程中出现病情变化应及时给予动态的调整。

　　五、多病共存MDT具体运作

　　1.经量化评估，需启动MDT病例讨论者，由患者所在科室申请，医务科牵头组织，患者病情涉及的专科安排高年资主治医师以上人员参加。

　　2.老年患者多病共存MDT病例讨论采取相对固定时间(每周四下午)、固定地点(MDT会诊中心)的形式，以保障其运作的规范性。

　　3.通过MDT信息系统，实现发起申请、病历共享、及时签到的管理要求。

　　4.病例讨论时由患者所在科室主任主持，通过MDT信息系统记录病例讨论具体过程，病程记录中相应记载。

　　六、考核管理

　　老年患者多病共存的评估工作纳入月度绩效考核。符合条件未纳入评估管理的，每例扣月度考核分5分。经评估后需要科间会诊的，按照医院规定给予会诊科室每例10元的劳务费用;需要启动MDT的，给予患者收治科室50元奖励，各参与科室20元奖励。

　　医 务 科

　　2018年10月9日